Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — это заболевание, при котором происходит поражение коронарных артерий, снабжающих сердечную мышцу кровью с кислородом и питательными веществами.

Наиболее частыми причинами ИБС являются холестериновые бляшки и воспаление коронарных артерий. Сужение артерий ведет к снижению кровоснабжения сердечной мышцы. В конце концов это приводит к появлению таких симптомов, как боль в груди, нехватка дыхания и других признаков заболевания. Полная блокировка просвета коронарной артерии может привести к сердечному приступу.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является причиной большего числа смертей, инвалидности, чем все остальные заболевания сердца и сосудов.

Заболевание чаще всего развивается постепенно и незаметно, обычно в течение многих лет. ИБС может протекать практически незамеченной до тех пор, пока у больного вдруг не развивается инфаркт миокарда. Однако существует много способов предупредить и лечить ишемическую болезнь сердца. Одним из важнейших таких способов является соблюдение принципов здорового образа жизни.

Хорошая осведомленность о заболевании и соблюдение режима, устраняющего факторы риска, позволяют снизить уровень смертности от ИБС.

Симптомы

Основные симптомы и признаки ишемической болезни сердца включают:

• Боль в груди;
• Нехватка дыхания;
• Сердечный приступ.

Такие симптомы ишемии миокарда, как боль в груди и повышенная утомляемость и слабость, вначале проявляются только во время физической нагрузки. Если больной ее прекращает, то боль и дискомфорт через несколько минут проходят. Однако блокада сосуда может быть настолько тяжелой, что даже отдых не восстанавливает адекватность кровотока, и у больного появляются такие симптомы, как перемежающаяся хромота или стенокардия даже при минимальной физической нагрузке. С другой стороны, многие люди не ощущают вообще никаких симптомов до того, как разовьются серьезные осложнения.

Причины

Коронарные артерии являются частью самостоятельной системы кровообращения сердца. Они осуществляют бесперебойную доставку к сердечной мышце крови, несущей кислород и питательные вещества. Коронарные артерии окружают сердце, образуя вокруг его основания венец или корону, и посылают ветви вниз, к верхушке сердца. Когда по какой-то причине происходит заболевание или повреждение коронарных (венечных) артерий, то в зоне их кровоснабжения развивается ишемия миокарда, отчего заболевание называют ишемической болезнью сердца.

Ишемическая болезнь сердца обычно развивается вследствие возникновения жировых отложений (бляшек) в стенках коронарных артерий. Бляшки по преимуществу состоят из холестерина, рубцовой ткани и солей кальция. Бляшки суживают просвет артерий, приводя к атеросклерозу. По мере роста бляшек кровоток по пораженной артерии прогрессивно уменьшается. Этот процесс происходит в разных участках артериального русла не одновременно и в неодинаковой степени, поэтому одни участки сердца могут быть поражены больше, чем другие.

Бляшки также усиливают возможность образования в месте своего отложения сгустка крови. При образовании сгустка, в той или иной степени закупоривающего просвет коронарной артерии, сердечная мышца перестает получать достаточное количество крови, кислорода и питательных веществ. Возникает состояние, называемое миокардиальной ишемией. Если вследствие ишемии развивается омертвление части мышцы сердца, то возникает инфаркт миокарда.

К факторам, предрасполагающим к развитию атеросклероза, относятся повышенный уровень холестерина в крови, повышенное артериальное давление, сахарный диабет и курение табака.

Диагностика

Для врача, наблюдающего больного с набором определенных факторов риска, важнейшей задачей является распознавание ишемической болезни сердца до появления серьезных признаков и симптомов и тем более до развития тяжелых осложнений. Врач не может выявить сужение коронарной артерии или ее блокаду, просто приложив к груди больного стетоскоп.

Для того чтобы диагностировать ишемическую болезнь сердца, требуется проведение некоторых специализированных тестов:

• Электрокардиограмма (ЭКГ). Электрическая активность сердца проявляется периодическим и ритмичным прохождением по сердечной мышце электрических импульсов определенной формы. Эти импульсы можно зарегистрировать с помощью прикрепленных к поверхности грудной клетки электродов. Электрическую активность, которая выглядит при регистрации, как последовательность волн и зубцов, можно проанализировать сразу, на дисплее монитора, или записать на бумажную ленту и оценить запись позднее.

  Процедура регистрации электрокардиограммы безопасна и совершенно безболезненна. Больной ложится на кушетку и ему на кожу рук, ног, шеи и туловища крепят 12-15 электродов. После этого весь процесс записи требует не больше пары минут.

  Анализ ЭКГ предусматривает выявление нарушений сердечного ритма, следов перенесенного ранее или текущего инфаркта миокарда. Если у больного сужены коронарные артерии, но он в прошлом не переносил инфаркт миокарда, то проводят нагрузочный тест (то есть регистрацию электрокардиограммы на фоне выполнения физической нагрузки).

  Непрерывная запись ЭКГ в течение суток или большего промежутка времени помогает выявить такие расстройства, как нарушения ритма или эпизоды недостаточного кровотока в сердечной мышце в течение исследуемого промежутка времени. Эта методика, называемая холтеровским мониторингом (амбулаторным электрокардиографическим мониторингом), предусматривает ношение больным портативного записывающего устройства.

  Наложенные на грудную клетку электроды соединяются с клеммами монитора, который либо прикрепляется к поясу, либо вешается на плечо. Больной носит монитор в течение 24 часов, занимаясь обычными делами. Информация об электрической активности записывается и по окончании теста расшифровывается.

• Анализы крови. Для диагностики у больного берут кровь на анализ. Обычно анализ нуден для определения уровня холестерина в крови.

  Повышение уровня холестерина липопротеинов низкой плотности или снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности говорит об увеличенном риске развития атеросклероза, накопления жировых отложений в стенках кровеносных сосудов.

  К другим анализам относятся определение уровня глюкозы в крови для выявления наличия у больного сахарного диабета, а также определение содержания в крови тиреоидных гормонов щитовидной железы, повышение или снижение уровня которых может повысить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний. Повышение уровня некоторых ферментов в крови, например, креатинкиназы или тропонина, которые выделяются в кровь из поврежденного или погибающего миокарда, может говорить о степени повреждения сердечной мышцы в ходе текущего инфаркта миокарда.

• Нагрузочные тесты. Нагрузочные тесты позволяют определить, насколько хорошо функционирует сердечная мышца и насколько адекватно ее кровоснабжение. Нагрузочные тесты проводят для выявления таких симптомов, как боль в груди или одышка на фоне физической нагрузки.

  Нагрузочные тесты позволяют выявлять больных со значительными нарушениями проходимости коронарных артерий и, что не менее важно, выявлять лиц, не страдающих выраженной ишемической болезнью сердца.

  Если больной в прошлом перенес инфаркт миокарда, то врач может назначить нагрузочную пробу для того, чтобы определить распространенность ишемических повреждений. Нагрузочные пробы также обычно назначаются до направления больного в группу реабилитации.

  Существует два основных типа нагрузочных проб: пробы с физической нагрузкой и стресс-тесты без физической нагрузки (фармакологические пробы). Фармакологические тесты, как правило, проводят на фоне выполнения визуализации сердца, которую делают до и после введения определенных препаратов, чтобы увидеть, как ведет себя сердце на фоне повышенной нагрузки.

  При проведении нагрузочных проб с физической нагрузкой на различные участки грудной клетки накладывают электроды, а на плечо помещают манжетку аппарата для измерения кровяного давления. После этого испытуемый начинает ходьбу по беговой дорожке, а на ЭКГ регистрируют ответ сердца на физическую нагрузку. Так как скорость движения и крутизна наклона беговой дорожки постепенно увеличиваются, то и возрастает частота сердечных сокращений испытуемого, что предъявляет повышенные требования к работе сердца.

  Во время выполнения нагрузки специалист следит за частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и картиной ЭКГ. Если человек не может идти по беговой дорожке, то тест можно видоизменить, предложив больному поработать на велоэргометре или дать пациенту упражнения с отягощением рук.

  Фармакологические тесты без физической нагрузки предлагают больным, которые из-за сопутствующих заболеваний (например, артрита тазобедренного или коленного сустава) не способны выполнять стандартные физические нагрузки. В этом случае в кровь вводят лекарства, которые увеличивают работу сердца, имитируя тем самым эффекты физической нагрузки. Эти эффекты регистрируют с помощью методов медицинской визуализации.

  Если при проведения теста выявлены патологические отклонения, то по результатам теста можно определить границы допустимых физических нагрузок и разработать индивидуальную программу физической реабилитация. Если в ходе проведения теста или посредством других методов выявлены определенные нарушения на ЭКГ, врач обычно рекомендует проведение дополнительных исследований.

• Рентгенография грудной клетки. Рентгенография грудной клетки позволяет получить изображение сердца и крупных кровеносных сосудов. При этом выявляют увеличение размеров сердца, которое может развиться в результате инфаркта миокарда или сердечной недостаточности. Кроме того, на рентгенограмме можно увидеть отложения кальция в стенках крупных артерий, а также увидеть изменения в легких, которые могут возникнуть как следствие поражений сердца.

• Коронарная ангиография. Коронарная ангиография долгое время считалась средством окончательной диагностики ишемической болезни сердца. С помощью этого теста выявляют конкретное расположение мест сужения коронарных артерий.

  Полую гибкую трубку (катетер) вводят в бедренную артерию в области паха или в лучевую артерию в области запястья и проводят катетер в аорту, а оттуда в сердце. После этого с помощью специальных манипуляций кончик катетера вводят в какую-либо из коронарных артерий. Краситель (контрастное средство) вводят в кровь через катетер. При прохождении контраста по коронарным артериям врач может визуально выявить места сужения коронарных артерий сердца с помощью рентгеновского изображения такого прохождения (ангиограммы).

  Ангиографию можно проводить в любых сосудах. Если ангиографию выполняют в коронарных артериях, то ее называют коронарной ангиографией, или просто коронарографией. Вариацию этой процедуры используют в одной из методик восстановления проходимости суженных коронарных артерий.

• Радиоизотопное сканирование. Радиоизотопное сканирование является неинвазивной процедурой, которая помогает установить объем кровотока в различных участках сердечной мышцы. Процедура заключается
  во введения в кровь следовых количеств радиоактивного материала, например, таллия (часто во время проведения теста на бегущей дорожке).

  Специальное сканирующее устройство затем регистрирует распределение радиоактивного материала в сердце. Темные области на картинке указывают места в сердечной мышце, где кровоток нарушен. Однако этот метод не
  обеспечивает визуализацию отдельных блокированных коронарных артерий.

• Эхокардиография. При выполнении эхокардиографии, еще одного неинвазивного метода исследования сердца, используют ультразвуковые волны, которые отражаются от поверхности различных структур сердца (эхо-сигналы), а затем улавливаются специальными ультразвуковыми датчиками. После детекции сигналов компьютер на основании полученных данных строит трехмерное изображение сердца или анализирует особенности сердечного кровотока. По интенсивности движении тех или иных участков стенки сердца можно сделать заключение о том, какой именно участок сердечной мышцы поврежден.

  В сочетании со стресс-тестом эхокардиографическое исследование может помочь в выявлении областей сердца со сниженным кровообращением. Например, если какой-либо участок сердечной мышцы получает недостаточно крови при повышенной нагрузке на сердце, то сокращение этого участка при нагрузке будет слабее, чем в покое, что можно увидеть при сравнении картины сердца до нагрузки и после нее.

• Электронно-лучевая компьютерная томография. Электронно-лучевая компьютерная томография позволяет выявлять отложения кальция в коронарных артериях. Отложения кальция (кальцинаты) указывают на присутствие атеросклеротических поражений коронарных артерий, ведущую причину развития ишемической болезни сердца. Если в артериях обнаруживают большое количество кальция, то диагноз ишемической болезни сердца можно ставить с большой долей вероятности.

  Отложения кальция выглядят на снимке как белые пятна, площадь которых можно измерить. Однако присутствие отложений кальция в коронарных артериях не обязательно предвещает скорое наступление инфаркта миокарда, так же как отсутствие кальция не позволяет исключить диагноз ишемической болезни сердца. Роль этого исследования в диагностике ИБС пока четко не определена.

Лечение

Лечение ишемической болезни сердца предусматривает, в первую очередь, лечение ее основной причины, которой является атеросклероз.

Изменение образа жизни

Одного только изменения образа жизни и отказа от вредных привычек может оказаться достаточно для лечения атеросклероза и профилактики прогрессирования ИБС.

К самым полезным изменениям образа жизни относятся:

• Диета. Потребление пищи с низким содержанием жира помогает снизить повышенное содержание в крови холестерина. Действительно, уменьшение содержания холестерина в сыворотке крови после перенесенного инфаркта миокарда снижает риск заболевания повторным инфарктом. Потребление меньшего количества жира позволяет избавиться от избыточного веса.
• Физические упражнения и нагрузки. Регулярная ходьба стимулирует образование коллатеральных сосудов, обходящих место блокады коронарной артерии и улучшающих кровообращение в пораженных участках миокарда. Хотя эти сосуды не возвращают объем кровотока в сердечной мышце к норме, они могут устранить необходимость в более активных лечебных вмешательствах.
• Отказ от курения. Курение усугубляет склонность крови к свертыванию и повышает вероятность обструкции кровотока. Никотин снижает в крови «»хорошего»» холестерина липопротеинов высокой плотности и уменьшает доставку к сердцу кислорода, в котором нуждается сердечная мышца. Отказ от курения резко и значительно
  снижает риск атеросклероза и служит эффективной мерой профилактики ишемической болезни сердца.

Лекарства

Назначение средств, снижающих уровень холестерина в крови, помогает лечить атеросклероз. Если одних изменений образа жизни недостаточно для улучшения течения атеросклероза, врач может рекомендовать прием одного или нескольких лекарств.

К лекарствам, которые используются при лечении ИБС, относятся:

• Лекарства, снижающие уровень холестерина (статины, фибраты, ниацин и лекарства, связывающие желчные кислоты);
• Аспирин;
• Бета-блокаторы;
• Нитроглицерин;
• Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ);
• Блокаторы рецепторов ангиотензина II.

Коронарная ангиопластика

Когда лекарства не обеспечивают желаемого улучшения, нужно расширить суженную артерию, чтобы обеспечить по ней необходимый кровоток. Это расширение производят с помощью коронарной ангиопластики с помощью катетера с баллоном на конце, который вводят в область расположения блокирующей бляшки, раздувают баллон и раздавливают бляшку, расширяя тем самым просвет сосуда.

Аортокоронарное шунтирование

Если блокирующее просвет артерии препятствие велико или находится в таком месте, где его невозможно устранить с помощью катетерной техники, то нужна операция наложения обходного анастомоза между крупным артериальным сосудом и местом ниже места обструкции коронарной артерии (аортокоронарное шунтирование).